Aanvraag

Vul onderstaand formulier in voor het indienen van een aanvraag.

Deelname formulier

"*" geeft vereiste velden aan

Dhr. / Mevr.*
Adres
Gevaccineerd / in bezit van negatieve test?*
Lid Seniorenvereniging?*
Aansprakelijkheidsverzekering?*
Akkoord publicatie foto' en video?*
Privacy verklaring: De Stichting zal ingevolge de Privacyverklaring de gegevens van betrokkene alleen gebruiken voor deelname aan activiteiten.
Eigen Risico: De deelname aan de fietstocht is voor de betrokkene voor eigen risico.
Onderstaande optie graag aanvinken. Dit is om spaminzendingen te voorkomen.