Aanvraag deelname

Vul onderstaand formulier in voor het indienen van een aanvraag.

Deelname formulier

"*" geeft vereiste velden aan

Dhr. / Mevr.*
Adres
Kosten deelname*
De prijs voor eenmalige deelname is 3,00 euro. U kunt een vijfritten kaart kopen voor de prijs van 15,00 euro. Dit kunt u aangeven door ja aan te klikken. U kunt dit bedrag overmaken naar bankrekeningnummer NL57RABO0366939165 t.n.v. Samen Fietsen ZWH. Zodra het geld is ontvangen zullen wij uw kaart langs komen brengen. Als u de kaarten contant wilt betalen, kan dit ook. Wij komen dan bij uw langs om af te rekenen en de kaarten af te leveren. U kunt dit vermelden in het opmerkingen veld.
Dag van deelname*
Wilt u op bovenstaande tabel aangeven welke dag u voorkeur geniet voor deelname.
Aansprakelijkheidsverzekering?*
Akkoord publicatie foto' en video?*
Onderstaande optie graag aanvinken. Dit is om spaminzendingen te voorkomen.