logo met 2 fietsen Aanvraag Vul onderstaand formulier in voor het indienen van een aanvraag. Deelname formulier "*" geeft vereiste velden aan Naam* Dhr. / Mevr.* Dhr. Mevr. Adres Straat + huisnummer Postcode TelefoonGevaccineerd / in bezit van negatieve test?* Ja Nee Lid Seniorenvereniging?* Ja Nee Aansprakelijkheidsverzekering?* Ja Nee Akkoord publicatie foto' en video?* Ja Nee Privacy verklaring: De Stichting zal ingevolge de Privacyverklaring de gegevens van betrokkene alleen gebruiken voor deelname aan activiteiten. Eigen Risico: De deelname aan de fietstocht is voor de betrokkene voor eigen risico. E-mailadres* Vraag / opmerkingCAPTCHAOnderstaande optie graag aanvinken. Dit is om spaminzendingen te voorkomen.