logo met 2 fietsen Aanvraag deelname Vul onderstaand formulier in voor het indienen van een aanvraag. Deelname formulier "*" geeft vereiste velden aan Naam* Dhr. / Mevr.* Dhr. Mevr. Adres Straat + huisnummer Postcode TelefoonKosten deelname* Ja Nee De prijs voor eenmalige deelname is 3,00 euro. U kunt een vijfritten kaart kopen voor de prijs van 15,00 euro. Dit kunt u aangeven door ja aan te klikken. U kunt dit bedrag overmaken naar bankrekeningnummer NL57RABO0366939165 t.n.v. Samen Fietsen ZWH. Zodra het geld is ontvangen zullen wij uw kaart langs komen brengen. Als u de kaarten contant wilt betalen, kan dit ook. Wij komen dan bij uw langs om af te rekenen en de kaarten af te leveren. U kunt dit vermelden in het opmerkingen veld.Dag van deelname* Maandagmiddag Dinsdagmiddag Woensdagmiddag Donderdagmiddag Vrijdagmiddag Wilt u op bovenstaande tabel aangeven welke dag u voorkeur geniet voor deelname.Aansprakelijkheidsverzekering?* Ja Nee Akkoord publicatie foto' en video?* Ja Nee E-mailadres* Vraag / opmerkingCAPTCHAOnderstaande optie graag aanvinken. Dit is om spaminzendingen te voorkomen.